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迷你鸽舍 
地 区：安 徽 文章总数：46篇 推荐篇数： 4篇 留言数量：18条 访问次数： 鸽舍积分： 599   建立时间：2007-3-1 
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作者：迷你鸽舍
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分类：收藏文章
发布时间：2011-4-15 14:14:09
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1 临床资料
自2001年以来，共开展心脏介入手术500余例，发生低血压反应10例，8例发生在拔除鞘管过程中，2例发生在术后沙袋压迫穿刺点止血的过程中。患者突然发生或较快出现胸闷、恶心，血压迅速下降，面色苍白，全身大汗，四肢湿冷等症状，但意识清晰，问话可答。所有患者均在心电监测、护士密切观察、巡视病房时发现，并给予了及时、熟练抢救。立即置患者于去枕平卧位或头低足高位，监测血压和心率，迅速建立良好的静脉通道，停用硝酸甘油，予生理盐水或低分子右旋糖酐注射液快速静脉滴注，维持有效循环血容量，多巴胺100～200mg加入5%葡萄糖250ml中，直至血压稳定。如心率缓慢，立即予阿托品1～2mg静脉注射，对于足背动脉搏动不良的患者，减少包扎压力，调整沙袋重量。
2 结果
经积极处理，患者在发生低血压30min内血压、心率恢复正常，全身症状消失，无其他并发症及后遗症发生，未引起严重后果。
3 原因分析
3.1 迷走神经反射引起低血压反应：多种刺激因素如患者精神过度紧张、外周大动脉受到刺激等，作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致血压下降，心率缓慢，出冷汗，恶心呕吐，甚至出现晕厥，即迷走神经过度反射〔1〕。
3.2 血容量不足引起低血压：由于患者术前禁食时间过长，术中失血，术后沙袋压迫不当造成失血以及造影剂致高渗性利尿，造成有效循环血容量减少，出现低血压。
3.3 药物使用不当：接受心血管介入治疗的患者术前、术中及术后常用血管扩张剂、钙通道阻滞剂或镁极化液，如果这些药物使用不当，如浓度偏高或滴速过快，则会造成低血压。
4 护理
4.1 心理护理：术前，患者均有不同程度的紧张情绪，要注重术前的健康教育及心理护理。如术前采取讲解、发放资料、手术成功的患者介绍亲身体会等方式，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性，并向患者介绍导管室的环境，解除患者的思想顾虑和精神压力，取得患者的理解和配合，必要时遵医嘱应用镇静剂。术后如果出现低血压反应，要向患者解释出现不适反应的原因、诱因、治疗及预后，避免患者过度紧张而加重病情。
4.2 饮食护理：要根据实际情况合理饮食，酌情进食。通知患者禁食时，要先确定患者的手术时间，禁食时间以4h左右为宜，如因故手术时间推迟，应让患者适当进食一些流质食物，补充营养，保证能量的供给，保持患者体力和维持正常的体液平衡，减少低血压发生的可能性。
4.3 补充水分：术后不及时补水，血容量不足，不仅本身易引起低血压，且易诱发血管迷走神经反射。另外，大量补水可以促进造影剂尽快从肾脏排出，避免高渗性利尿。要向患者解释多饮水的重要性，术后嘱患者大量饮水，一般6～8h饮水1000～2000ml〔2〕。对于年老体弱、术后应用血管扩张剂的患者尤其应注意补充水分。
4.4 严密观察：心电监护是简便、无创探察心电活动的重要方式。术后患者应在监护室行心电监护24h，严密监测血压、心率、心律、心电示波的变化，经常询问患者有否胸痛、胸闷、心悸等不适症状。如果心率100次/min或50次/min，预示患者血容量不足或微循环机能失调，易发生低血压。若收缩压下降至80mmHg，脉压差20 mmHg，舒张压60mmHg，应立即通知医生迅速处理。术后3h内15～30min观察穿刺部位有无出血或血肿形成，注意足背动脉搏动，以后每1～2h观察一次，至术后24h为止。如发现足背动脉搏动减弱，应及时调整沙袋重量。对于高血压、高龄、极低心功能患者，须认真对照其基础血压及脉压，综合分析整体状况，准确判断早期低血压。术后30min～3h出现恶心，常为低血压或休克先兆，小便后亦有休克发生。不明原因的低血压，排除血容量不足外，如患者心电图无明显变化，要检查有无腹膜后出血（左、右下腹部疼痛）、穿刺部位内出血（如肿胀、变色、脉搏消失）、冠状动脉破裂或穿孔（心包填塞症状）。有出血并发症时，立即调整抗凝剂剂量并处理。
4.5 伤口护理：因病人在术前、术中、术后均联合应用抗凝治疗，术后为减少出血性并发症通常保留动脉鞘管4～6h。在此期间护士要加强巡视，防止鞘管脱出。密切观察伤口部位有否出血、渗血、血肿及双足背动脉搏动情况，要注意其大小、范围、有否扩散，按时抽血，查激活凝血酶原时间（ACTP）变化。对拔管患者，为防止迷走神经反射，先予0.9%盐水快速静滴，最好给予利多卡因局麻后拔管，同时备好阿托品、多巴胺等急救药物。严密观察患者神志、面色、血压、心率、心律，注意有否头晕、心悸等不适。用“8”字法包扎止血后，检查弹性绷带有否过松、过紧，注意肢端血运、动脉搏动情况，有否麻、痛、冷等异常感觉，交待患者咳嗽、用力排便时要压紧穿刺点，防止穿刺点出血。即使术后2～3d，护士仍要加强伤口部位的观察，及时发现并处理腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤等严重并发症。
4.6 抢救措施：发现患者出现低血压后，立即予以吸氧，置患者去枕平卧位或头低足高位。迅速建立良好的静脉通道，停用硝酸甘油，予生理盐水或低分子右旋糖酐注射液短时间内大量快速静脉滴注，维持有效循环血容量，多巴胺100～200mg加入5%葡萄糖250ml中，直至血压稳定。如心率缓慢，立即予阿托品1～2mg静脉注射，1～2min内心率无变化，可再增加阿托品1～2mg。对于足背动脉搏动不良的患者，减少包扎压力，调整沙袋重量。若穿刺部位有血肿或疼痛难忍，应拆除绷带，重新包扎，解除疼痛。
总之，心血管介入手术所致的低血压反应虽然发生率低，但一旦发生，进展迅速，后果严重，在护理上应提高认识，重视术后的观察，有效预防和及时准确处理这种危险的并发症。
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